Лечение инфаркта

Лечение инфаркта, инфаркт, эндокардит, стенокардия, ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, сердечная недостаточность

Инфаркт миокарда

Лечение инфаркта

Основной целью терапии является сохранение максимального количества жизнеспособного миокарда (ограничение очага некроза), профилактика и терапия осложнений.

Обязательна госпитализация в отделения (палаты) интенсивной терапии. При отсутствии осложнений длительность пребывания в отделении интенсивной терапии составляет 2 — 3 суток, на протяжении которых необходимо соблюдать постельный режим. Постоянно производится ЭКГ- мониторирование, при возможности определяются другие гемодинамические параметры.

Основная задача врача в острейший период — снятие болевого синдрома. Для этого применяют внутривенные введения наркотических анальгетиков (морфин, промедол), проводится нейролептаналгезия (одновременное введение дроперидола — 1-2 мл 0,25%-ного раствора, и фентанила — 1—2 мл 0,005%-ного раствора). Эти препараты используются и на догоспитальном этапе.

При госпитализации в ранние сроки (до 8 ч) обя-зательной является тромболитическая терапия и антикоагулянтная терапия. Для тромболизиса ис¬пользуются стрептокиназа (стрептодеказа, целиаза), урокиназа, проурокиназа, тканевой активатор плазминогена. Наиболее часто применяется стрептокиназа внутривенно. Первая доза (200 000—250 000 ME) вводится струйно для нейтрализации циркулирующих антител к стрептокиназе, после чего переходят на медленное введение в течение 1—2 ч. Суммарная доза не превышает 1 000 000— 1 500 000 ME. Стрептокиназа обеспечивает восстановление коронарного кровотока у 50—60% пациентов, урокиназа и тканевой активатор плазмйногена — у 60—70%.

Абсолютные противопоказания для тромболитической терапии: обширная травма или хирургические вмешательства в течение 2 предшествовавших месяцев, инсульты — в течение 6 месяцев, наличие высокой артериальной гипертензии, язва желудка или 12-пёрстной кишки, кровотечения или геморрагический диатез при госпитализации, дополнительно для стрептокиназы — аллергические реакции, анафилаксия.

Одновременно со стрептокиназой вводится внутривенно гепарин (однократно — 10 000 ЕД, затем около 1000 ЕД капельно в час). В последующие 7—10 дней гепарин (или низкомолекулярные гепарины) вводят подкожно (доза гепарина не превышает 10 000 ЕД 2 раза в день, под контролем свертываемости крови).

Обязательным компонентом терапии являются нитраты (при отсутствии гипотонии). Они могут назначаться как внутрь в обычных терапевтических дозах, так и вводиться длительно капельно внутривенно (под контролем артериального давления). Нитраты уменьшают работу сердца, снимают коронароспазм, увеличивают коронарный кровоток, особенно — субэндокардиальный.

При терапии больных широко используются в-адреноблокаторы, не обладающие внутренней симпатомиметической активностью, в обычных терапевтических дозах. Их использование существенно улучшает ближайший и отдаленный прогноз (снижение летальности на 20—25%), преимущественно из-за антиаритмического и антиишемического дей¬ствия. Основные противопоказания — брадикардия, гипотония, нарушения проводимости, бронхиальная астма, выраженная сердечная недостаточность.

В настоящее время уже с первого дня госпитализации назначаются дезагреганты, преимущественно аспирин в дозе 100—125 мг в сутки при отсутствии противопоказаний. Достаточно широко в комплексной терапии используются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Показания к их назначению — сердечная недостаточность или же систолическая дисфункция миокарда (фракция изгнания менее 45%). Вполне допустимо применение кальциевых антагонистов, предпочтительнее — дигидропиридины длительного действия (амлодипин, фелодипин) или же медленно всасывающиеся формы нифедипина (коринфарретард, адалат SR, осмоадалат), верапамил с учетом известных противопоказаний.

Присоединение осложнений является показанием для их терапии. При фибрилляции желудочков — дефибрилляция, при резкой брадикардии при нарушении проводимости — атропин внутривенно и временная кардиостимуляция, при жизнеугрожающих аритмиях — антиаритмические препараты (лидокаин, амиодарон, соталол). При наличии истинного кардиогенного шока используются адреностимуляторы (допамин, добутамин капельно внутривенно) в сочетании с глюкокортикоидами (преднизолон, гидрокортизон внутривенно), а также контрпульсация. У больных с острой сердечной не-достаточностью препаратами выбора являются петлевые диуретики внутривенно (фуросемид до 100 и более мг), нитраты внутривенно (нитроглицерин, динитраты, нитропруссид натрия), ингаляция кислорода. Нежелательно применение сердечных гликозидов.

Лечебную физкультуру начинают при отсутствии болей и осложнений уже на 2-й день после госпитализации. В нашей стране используются режимы 3—4-цедельной стационарной реабилитации.

В большинстве западных стран длительность стационарного лечения не превышает 7 суток при неосложненном заболевании, широко используется ангиопластика, а при наличии специальных показаний — аортокоронарное шунтирование.